Frostbite and Burns

Paola Sobral – RN, BSN e colaboradora do ENFrente NCLEX

Frostbite (congelamento) e burn (queimadura) são lesões térmicas graves que requerem intervenções rápidas e adequadas para prevenir complicações, inclusive sistêmicas. Este guia criado pelo ENFrente NCLEX contém todos os aspectos relevantes dessas duas condições.

Além disso, incluímos a fórmula para cálculo da área de superfície corporal queimada em adultos e crianças e a fórmula para ressuscitação volêmica, ferramenta necessária não somente para alcançar o seu PASS no NCLEX-RN, mas como um diferencial na sua prática clínica e manejo de eventuais casos reais, de modo a favorecer desfechos mais favoráveis aos pacientes.

ATENÇÃO: As explicações aqui apresentadas são voltadas para o NCLEX e não refletem, necessariamente, a prática clínica do Brasil. Portanto, não utilize para tomada de condutas no seu ambiente de trabalho e sempre siga as diretrizes do seu Conselho de classe e da instituição onde você atua.

Vamos ao que mais interessa?

FROSTBITE ❄️

Lesão causada pela exposição prolongada a temperaturas abaixo do ponto de congelamento, resultando no congelamento dos tecidos da pele e subcutâneos e dano vascular. Qualquer parte do corpo pode ser afetada por esta lesão, mas certas partes do corpo são mais propensas a frostbite – poorly vascularized periphery:

• Pés (feet – toes)
• Mãos (hands – fingers)
• Nariz (nose)
• Orelhas (ears)
• Pênis (penis)

A fisiopatologia desse tipo de lesão pode ser dividida em 4 fases:

1. Pré-congelamento/Pre-freeze: resfriamento do tecido > vasoconstrição > isquemia > extravasamento endotelial
2. Congelamento-descongelamento/Freeze-thaw: formação de cristais de gelo > desidratação e morte celular
3. Estase vascular/Vascular stasis: formação de trombos microvasculares
4. Isquemia progressiva tardia/Late progressive ischemia: hipoperfusão > inflamação > necrose tecidual

⚠️Atenção para vulneráveis: homeless, military, children, elderly, alcoholic, drug addicts

⚠️Atenção para condições de risco: Raynaud’s phenomenon, peripheral vascular disease

Sinais e Sintomas (Signs and Symptoms)

• Pele pálida ou mosqueada, fria e rígida (Pale or mottled, cold, and stiff skin)
• Dormência e perda sensorial (numbness and sensory loss)
• Vermelhidão e dor (redness and pain)
• Formigamento e dormência (Tingling and numbness)
• Bolhas e descamação (Blisters and desquamation)
• Necrose tecidual (Tissue necrosis)

Diagnóstico (Diagnosis)

Frostnip – quando não há perda de tecido. Importante saber que inicialmente não é possível distingui-la clinicamente da frostbite.

• Avaliação clínica (Clinical assessment) e classificação conforme fases acima descritas.
• Exames de imagem (Imaging studies) em casos graves

Gestão emergencial e tratamento (Emergency management and treatment)

F-R-O-S-T-B-I-T-E

F-or lower extremities injuries: do not allow the patient to walk and shelter the person from cold to a warmer place.

R-emove constricting clothes and jewelries to improve circulation.

O-bserve hypothermia and lowered body temperature to manage it if necessary.

S-terile dressing must be used to wrap affected parts.

T-he extremity should be rewarmed using controlled and rapid rewarming.

B-e sure to a complete assessment to observe tissue injury, fat embolism and dehydration and to promote pain management.

I-nfection prevention is important! It is essential to use strict aseptic techniques.

T-etanus prophylaxis: DO NOT FORGET!

E-ncourage hourly movement to prevent contractures and to promote maximal restoration of injured tissues.

Cuidados de Enfermagem (Nursing Care)

• Monitorar sinais vitais (Monitor vital signs)
• Educar o paciente sobre prevenção (Educate the patient on prevention)

• Soak in warm water – whirlpool (colocar na banheira) os pacientes hospitalizados

• No local onde está o paciente, ou seja,m no atendimento inicial, aplicar pressão firme com a(s) mão(s) quente(s) na área afetada ou colocar as mãos afetadas sob as axilas; se os pés estiverem congelados e molhados, remover os calçados, secar os pés e aplicar meias e calçados secos, se disponíveis

• Manusear a área afetada com cuidado e evitar esfregar a área, o que pode traumatizar ainda mais o tecido subjacente

• Se frostbite nos pés, orientar o paciente a não andar

• Quando o reaquecimento estiver completo, colocar o paciente em repouso no leito com a parte afetada elevada

• Administrar analgésicos e anti-inflamatórios conforme prescrito; antecipar que o paciente sentirá dor significativa com o reaquecimento

• Fornecer tratamento das lesões conforme prescrito, usando curativos estéreis soltos e não aderentes estéreis

• Avalie a síndrome compartimental conforme apropriado para a área afetada

• Administrar agentes antimicrobianos e profilaxia antitetânica conforme necessário

• Antecipar a possível necessidade de desbridamento da ferida e possível amputação se a necrose levar à gangrena

• Evitar calor seco (heating pad – placa de calor): o paciente tem alteração de sensibilidade e pode se queimar; evitar cobertores e roupas pesadas que façam fricção.

BURNS (QUEIMADURAS)🔥

Lesões causadas pela exposição ao calor (thermal or flame injuries or scald), produtos químicos (chemical), eletricidade (electrical) ou radiação (radiation), resultando em danos e destruição à pele e tecidos subjacentes, resultante de coagulação, desnaturação proteica e ionização de componentes celulares.

Classificação das Queimaduras (Classification of Burns)

A gravidade das queimaduras é determinada pela profundidade, ou seja, pela extensão da área de superfície queimada (Lund-Browder chart – item d) e pelo comprometimento dos tecidos:

🔥PARTIAL-THICKNESS BURN

Primeiro grau (First-degree)

• Afeta apenas a epiderme, que se mantém íntegra e sem bolhas;
• Deixa a pele rosada ou avermelhada (eritema/erythema), mas SEM BOLHAS;
• Lesão é seca e DOLOROSA (painful), sendo aliviada por resfriamento.
• Edema leve;
• Desconforto dura entre 48-72 horas e a descamação ocorre entre 3-7 dias após o evento;
• Pele branqueia sob pressão.

Exemplo: queimadura solar.

Segundo grau (Second-degree)

• Ocorre a destruição parcial profunda da epiderme e das camadas superiores da derme;
• DOLOROSA (painful e extremamente sensível ao toque e ao ar frio;
• Aparência avermelhada ou esbranquiçada, COM BOLHAS e EXSUDATO presentes;
• Bastante edema;
• Branqueamento seguido por enchimento capilar;
• Geralmente deixa cicatriz e não exige intervenção cirúrgica.

Exemplo: queimadura por escaldamento causada por água fervente.

🔥FULL-THICKNESS BURN

Terceiro grau (Third-degree)

• Envolve a destruição total da derme e da epiderme;
• A pele pode não se regenerar;
• Requer enxerto de pele;
• Podem estar comprometidos os tecidos subjacentes, como tecido adiposo, fáscias, tendões, músculos e ossos;
• Indolor (devido ao comprometimento nervoso);
• Resulta em cicatrizes permanentes.

Exemplo: acidente com óleo quente em chamas.

Quarto grau (Fourth-degree)

• Consiste na destruição completa de todas as camadas da pele, incluindo subcutâneo, músculos e ossos, podendo levar à perda de função da área afetada.
• Lesão tem aspecto carbonizado e seco;
• Normalmente INDOLOR;
• Requer intervenção imediata e agressiva, incluindo desbridamento, enxerto de pele, e possíveis amputações caso o dano tenha comprometido de forma muito extensa;
• O tratamento envolve múltiplas cirurgias e reabilitação intensiva, sendo a recuperação longa e complexa.
• Coloca sob risco a sobrevivência do paciente e sua qualidade de vida.

Exemplo: incêndios, produtos químicos corrosivos e eletricidade de alta tensão.

Sinais e Sintomas (Signs and Symptoms)

• Vermelhidão/eritema (Redness/erythema)
• Dor intensa (Severe pain) ou ausência de dor na área afetada (painless), esta nos casos de full-thickness
• Bolhas (Blisters)
• Pele carbonizada, carbonização (Charred skin, charring)
• Edema (Swelling)
• Pele branca ou em aspecto de couro – essa nos casos mais graves (White or Leather skin)
• Sensibilidade (Sensitivity) – principalmente ao toque
• Descamação da pele (Peeling skin)
• Exsudação (Exudation)
• Infecção (Infection)
• Febre (fever)
• Dehydration (desidratação) – devido à significativa perda de líquido por exsudação das queimaduras
• Choque hipovolêmico (Hypovolemic shock)
• Insuficiência respiratória (Respiratory failure) – especialmente se as vias aéreas forem comprometidas em queimaduras por inalação

Tratamento e cuidados (Treatment and burn care)

Neste tópico, vamos dar atenção especial às queimaduras graves (FULL-THICKNESS BURNS), tendo em vista que são aquelas lesões mais críticas, com necessidade de intervenções mais oportunas e com potencial para agravamento do quadro clínico do paciente rapidamente.

🔥ESTÁGIO I/STAGE I: fase de ressuscitação/emergência

• Da ocorrência da lesão à restauração da permeabilidade capilar (48 a 72h após)
• Fluidos são deslocados do espaço intravascular para o intersticial
• Risco: choque!
• Atenção para a manutenção e preservação de funções e órgãos vitais
• Utilizar FÓRMULA DE REPOSIÇÃO DE FLUIDOS (siga no artigo que vamos te ensinar a calcular no item e) a partir da avaliação inicial da extensão das lesões

🔥ESTÁGIO II/STAGE II: fase aguda

• Do retorno da diurese (48 a 72h após a lesão) até quase a conclusão do fechamento das lesões, por meio de desbridamento e curativos
• Fluidos são deslocados do intersticial para o intravascular
• Risco: infecção!
• Atenção para o controle de infecção, manejo adequado da lesão (coberturas e evolução), gestão da dor, suporte nutricional e, se necessário, fisioterapia para preservação de funções ou reabilitação

🔥ESTÁGIO III/STAGE III: fase de reabilitação

• Do fechamento maior da ferida até a reabilitação (retorno ao nível ideal e viável de ajuste físico e psicossocial – pode levar anos!
• Etapa em que são realizados os enxertos, transplantes de pele e reabilitação/atendimento de necessidades do paciente

Fórmula para Cálculo da Área de Superfície Corporal Queimada – Regra dos nove/Rule of Nines

O cálculo da superfície corporal queimada, baseado no método de Lund e Browder (Lund-Browder chart), consiste no somatório dos percentuais específicos atribuídos às áreas do corpo que foram afetadas devendo ser levado em consideração a idade do paciente:

Fórmula para Ressuscitação Volêmica (Parkland Formula)

O cálculo é o mesmo para pacientes adultos e pediátricos:

4 ml x peso corporal (em kg*) x % total superfície corporal queimada

E como fica o manejo da administração do volume necessário?

Metade do volume deve ser administrado nas primeiras 8 horas e a outra metade nas próximas 16 horas.

Vamos de exemplo? Paciente com 194 lb teve 28% (parte anterior do tronco + parte anterior dos braços e genitália) da superfície corporal queimada.

• Peso: necessário converter de pounds para quilos -> 194 lb = 88 kg (194/2.2)
• Utilize a formula: 4 ml x 88 kg x 28% = 9.856 ml (esse volume em 24h)
• Logo, administrar 4.928 ml nas primeiras 8h e 4.928 ml nas próximas 16h, sendo 2.464          ml a cada 8h.

Cuidados de Enfermagem (Nursing Care)

Os principais objetivos no cuidado com pacientes vítimas de queimaduras, especialmente os grandes queimados (críticos), são:

1. Preservar a função vital dos órgãos
2. Prevenir infecções
3. Promover cicatrização e reabilitação

• Identificação da prioridade de atendimento e cuidado a pacientes vítimas de queimaduras em acidentes em massa – PRIORITIZATION
• CAB/ABC: assegurar patência de vias aéreas (intubação, oxigenoterapia), respiração eficaz e circulação
• Coleta de amostras e monitoramento de CBC, serum electrolytes, blood urea nitrogen, glucose levels, urinalysis (pregnancy, toxicology and diabetics), ABG (risco de intoxicação por carbon monoxide), ECG, blood typing
• Ressuscitação volêmica conforme cálculo acima, ou seja, a partir da definição da severidade da injúria
• Identificação e estabelecimento das prioridades no manejo e tratamento do paciente
• Monitorização hemodinâmica
• Observação da diurese e manutenção de débito urinário adequado (30 a 50ml/h)
• Controle da dor conforme necessário
• Prevenção de hipotermia
• Determinação de que pacientes deverão ser referenciados para centros especializados
• Manejo das lesões: limpeza, desbridamento, uso de antibióticos e curativos estéreis
• Promoção de nutrição adequada: dieta hiperproteica e hipercalórica
• Fisioterapia para prevenção de contraturas e promoção da mobilidade
• Orientações em escolas e aos pais sobre medidas de prevenção de acidentes domésticos com crianças (choque elétrico, acesso a produtos corrosivos e a líquidos quentes, proteção solar e proteção em horários

CURIOSIDADES

O Grande Incêndio de Londres em 1666 e o Incêndio de Chicago em 1871 resultaram em numerosas vítimas de queimaduras;

A Revolução Industrial trouxe um aumento nas lesões por queimaduras devido à maquinaria e processos industriais e foi a época em que surgiram métodos de enxertos de pele;

Durante a primeira e segunda guerras mundiais houve avanços significativos no tratamento de queimaduras  (enxerto de pele e uso de antibióticos) devido à necessidade de tratar ferimentos de guerra;

Atualmente, o uso da biotecnologia, terapia com células-tronco e laser e cirurgia plástica possibilitaram criar substitutos de pele, regenerar tecidos e minimizar cicatrizes.

A OMS/WHO estima que 180.000 mortes são causadas por queimaduras anualmente. Além disso, as queimaduras não fatais são uma das principais causas de morbidade e ocorrem principalmente em casa ou no local de trabalho.

BURNS ARE PREVENTABLE!

Esse ano, a U.S. Fire Administration completou 50 anos de dedicação à fire prevention and community risk reduction.

VOCÊ SABIA? A American Burn Association promove o Advanced Burn Life Support® (ABLS), destinado à capacitação de profissionais para atendimento imediato do paciente queimado até as primeiras 24 horas após a lesão, além de apoiar a preparação para emergências e vítimas em massa, com foco na triagem, capacidade de sobrevivência a queimaduras, transporte e tratamento de pacientes.

TEMA NA TV

Filmes e séries de TV muitas vezes retratam casos dramáticos de queimaduras (burns) e congelamento (frostbite), fornecendo um contexto realista e emocionante para essas condições:

Casos de Queimaduras (Burns)

1. Ladder 49/Brigada 49 (2004)
2. Unbroken/Invencível (2014)
3. The Revenant/O regresso (2015)
4. Chicago Fire

Casos de Congelamento (Frostbite)

1. The Day After Tomorrow/O dia depois de amanhã (2004)
2. The Grey/A perseguição (2011)
3. Everest (2015)
4. A sociedade da neve (2023)
5. Game of Thrones
6. Yellowstone

REFERÊNCIAS:

1. Hesi. Hesi Comprehensive Review For The Nclex-Rn Examination. S.L.: Elsevier – Health Science; 2019.
2. ABA – American Burn Association. Advanced Burn Life Support Course PROVIDER MANUAL 2018 UPDATE. Disponível em <https://ameriburn.org/wp-content/uploads/2019/08/2018-abls-providermanual.pdf>. Acesso em 26 jul 2024.
3. _______. Guidelines for Burn Patient Referral (Advice on Transfer and Consultation). Disponível em: <https://ameriburn.org/wp-content/uploads/2024/04/one-page-guidelines-for-burn-patient-referral-1.pdf>. Acesso em 25 jul 2024.
4. World Health Organization (WHO). Burns. Disponível em <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns>. Acesso em 29 jul 2024.