Rhabdomyolysis: muscle pain, weakness, and reddish-brown/tea-colored urine

Paola Sobral – RN, BSN e colaboradora do ENFrente NCLEX

Por meio deste artigo, o ENFrente NCLEX, curso pioneiro no Brasil de preparação de enfermeiros para o NCLEX-RN, compartilha informações essenciais sobre a rabdomiólise (rhabdomyolysis). A abordagem detalhada sobre essa condição crítica e tema crucial na preparação para o NCLEX visa desenvolver um olhar clínico rápido e assertivo, capacitando os enfermeiros a oferecerem cuidados de alta qualidade aos pacientes afetados por essa condição potencialmente grave. Com este conhecimento, você estará mais preparado para se tornar o enfermeiro internacional de excelência que almeja ser.

OVERVIEW

What is rhabdomyolysis? (Conceito de rabdomiólise)

A rabdomiólise é uma condição clínica aguda caracterizada pela destruição rápida das fibras musculares esqueléticas, seja por lesão direta ou indireta, levando à liberação maciça de elementos intracelulares na corrente sanguínea, como:

• Mioglobina: Proteína encontrada nas células musculares (esqueléticas e cardíacas) responsável por transportar e armazenar oxigênio nos músculos.
• Creatinofosfoquinase (CPK)/Creatinoquinase (CK): Enzima encontrada principalmente nos tecidos musculares e cardíacos, responsável por regular o metabolismo energético das células musculares.
• Eletrólitos: Incluindo potássio, fosfato e cálcio.
• Lactato desidrogenase (LDH): Enzima presente em vários tecidos do corpo, envolvida no metabolismo celular e marcador laboratorial para diversas condições (lesões musculares, Acute Myocardial Infarction – AMI, liver diseases, cancer, hemolytic anemia).

Essa condição pode ocasionar complicações graves, como insuficiência renal aguda (acute kidney failure) e disfunção de múltiplos órgãos (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – MODS).

What causes rhabdomyolysis (Causas da rabdomiólise)?

As causas da rabdomiólise são variadas e incluem:

• Lesão ou trauma (injury or trauma) – atenção para SEVERE BURNS!!!
• Exercício de alta intensidade (high-intensity exercise)
• Esforço físico intenso (physical exertion)
• Exposição ao calor/insolação/estresse (Heat exposure/stroke/stress)
• Infecções (infections)
• Medicamentos (DIRA 1.0: Drug-Induced Rhabdomyolysis Atlas): fibratos, statinas, antipsicóticos, antivirais.
• Condições metabólicas: distúrbios eletrolíticos ou endócrinos
• Substance use disorder: heroin, cocaine, alcohol.
• Neuroleptic malignant syndrome (NMS)

• Você se lembra de que a NMS além de gerar hipertermia, alterações mentais, autonomic dysreflexia (disreflexia autonômica – sudden and severe hypertension, bradycardia, flushing, sweating, throbbing headache, anxiety, muscle spasms)? Esta condição tem ainda como um dos sintomas a rigidez muscular grave, que leva a um dano muscular significativo ocasionando a rabdomiólise.

Curiosidade: já ouviu falar da Haff disease (doença de Haff)? Trata-se de uma causa rara de rabdomiólise com liberação sérica elevadíssima de CPK após cerca de 24 horas após a ingestão de certos peixes e crustáceos. O assunto foi alvo, em 2022, da revista inglesa THE LANCET Regional Health Americas, que publicou um artigo sobre um surto dessa condição em Salvador, Bahia, Brasil, entre 2016 e 2021.

⚠️TAKE HEED: rabdomiólise pode ser LIFE-THREATENING!!! Por isso, na verificação de sinais e sintomas da condição, CALL THE HEALTH CARE PROVIDER (HCP) immediately!

SYMPTOMS AND CAUSES OF RHABDOMYOLYSIS

Os sintomas típicos da rabdomiólise incluem:

• Dor muscular intensa (sharp muscle pain): especialmente em pernas, costas ou abdômen
• Fraqueza (weakness)
• Inchaço (swelling)
• Rigidez muscular (muscle stiffness)
• Urina de cor escura (dark-colored urine/tea-colored/”Coca-cola” urine)
• Oligúria (oliguria)
• Edema (edema)
• Hiperpotassemia (hyperkalemia) e hiperfosfatemia (hyperphosphatemia)
• Hiperuricemia (hyperuricemia)
• Acidose metabólica (metabolic acidosis)

🔺TRÍADE CLÁSSICA (sintomas ocorrem juntos somente em 10% dos casos): muscle pain, weakness, and dark urine.

RHABDOMYOLYSIS DIAGNOSIS (Diagnóstico da rabdomiólise)

O diagnóstico de rabdomiólise envolve uma combinação de fatores como história clínica/anamnese, exame físico e exames laboratoriais. Os enfermeiros devem estar sempre atentos à clínica (sinais e sintomas) do paciente que podem indicar rabdomiólise, conforme já citado acima: dor muscular intensa, fraqueza muscular, urina escura. A presença de níveis elevados de marcadores laboratoriais, como creatina quinase – CK, mioglobina, lactato desidrogenase – LDH, aminotransferases – ALT e AST, potássio, cálcio, uréia, creatinina, juntamente com os sintomas clínicos, sugere fortemente a ocorrência de rabdomiólise. Além disso, exames de imagem como a ressonância magnética (MRI) e tomografia computadorizada (CT) podem ser úteis na avaliação da extensão da lesão muscular.

COMPLICATIONS OF RHABDOMYOLYSIS (complicações da rabdomiólise)

As complicações associadas à rabdomiólise incluem insuficiência renal aguda, arritmias cardíacas, síndrome compartimental e morte. Em pacientes com esse diagnóstico, o enfermeiro tem de estar muito atento às seguintes complicações:

• Insuficiência renal aguda (Acute kidney injury)
• Falência renal (Renal failure)
• Desequilíbrio eletrolítico (Electrolyte imbalance) – Hipocalcemia, Hiperfosfatemia, Hiperpotassemia, Hiperuricemia e Acidose metabólica.
• Hipoalbuminemia (Hypoalbuminemia)
• Hipovolemia (Hypovolemia)
• Síndrome compartimental (Compartment syndrome)
• Coagulação intravascular disseminada (DIC – disseminated intravascular coagulation, a late and life-threatening complication)

TREATMENT AND MANAGEMENT OF RHABDOMYOLYSIS (Tratamento e manejo da rabdomiólise)

O tratamento e manejo da rabdomiólise visam prevenir complicações, principalmente a insuficiência renal aguda, e tratar a causa subjacente do dano muscular massivo por meio de intervenções clínicas e de medidas de suporte:

• • Tratamento da causa: ao identificar a causa subjacente, esta deve ser tratada a fim de interromper a liberação de mioglobina e outras substâncias na circulação.
    • Trauma: Tratar lesões traumáticas subjacentes;
    • Infecções: Administrar antibióticos se houver infecção associada;
    • Exposição a Toxinas/Drogas: Suspender medicamentos (especialmente os nefrotóxicos) ou tratar intoxicações.
  • Ressuscitação volêmica: aumentar a perfusão renal e a taxa de filtração glomerular (TFG) ajuda a eliminar a mioglobina lesiva aos rins e reduz a nefrotoxicidade. A solução salina normal (NS) é preferível ao Ringer Lactato pela ausência de potássio.
  • Administração de bicarbonato: o bicarbonato de sódio aumenta o pH da urina e pode preservar os rins ao diminuir os efeitos nocivos da mioglobina. Atenção para as indicações (ver pH, bicarbonato e cálcio sérico).
  • Manitol: pode ser utilizado quando a diurese não é compatível com os fluidos administrados (em caso de balanço hídrico positivo).
  • Manejo do potássio (hyperkalemia): pelo alto potencial de causar arritmias cardíacas significativamente perigosas, a hipercalemia deve ser tratada farmacologicamente (insulina-dextrose ou gluconato de cálcio) ou com diálise.
  • Manejo do cálcio (hypocalcemia): deve ser monitorado cuidadosamente, especialmente se houver sintomas graves (tetania, sinais de Chvostek e Trousseau positivos, convulsões, prolongamento do segmento QT no ECG, arritmias cardíacas, dentre outros).
  • Hemodiálise: nos casos graves em que a lesão renal é extensa e quando os pacientes têm sobrecarga volêmica significativa.
  • Suporte nutricional: avaliação e suporte nutricional adequados são importantes para a recuperação muscular.

• Gerenciamento de complicações graves:

• • Síndrome Compartimental: Avaliação regular dos compartimentos musculares. Se necessário, a fasciotomia pode ser necessária em casos de pressão intracompartimental elevada.
  • Coagulação Intravascular Disseminada (CID): Monitorar sinais de CID e administrar tratamento específico se necessário, como heparina, plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado.

EM SUMA: O manejo da rabdomiólise é multidisciplinar, envolvendo hidratação agressiva, correção de desequilíbrios eletrolíticos, monitoramento contínuo, e tratamento das causas subjacentes e complicações. A intervenção precoce e adequada é crucial para prevenir danos renais e outras complicações graves.

NURSING CARE (Cuidados de Enfermagem)

Os cuidados de enfermagem para pacientes com rabdomiólise incluem monitoramento rigoroso dos sinais vitais, função renal e eletrólitos séricos. Os enfermeiros devem estar atentos para sinais das complicações para tomar medidas adequadas para tratá-las. Além disso, é importante fornecer suporte emocional ao paciente e educar sobre a prevenção de lesões musculares no futuro. Os pacientes com histórico de rabdomiólise devem ser orientados sobre a importância de evitar atividades extenuantes, manter-se hidratados e monitorar os sinais e sintomas de recorrência, bem como situações ou circunstâncias sabidamente desencadeadoras dessa condição.

REFERÊNCIAS:

1. Cardoso, C.W. et al. (2022) ‘Haff disease in Salvador, Brazil, 2016-2021: Attack rate and detection of toxin in fish samples collected during outbreaks and disease surveillance’, The Lancet Regional Health – Americas, 5, p. 100092. doi:10.1016/j.lana.2021.100092.
2. Wen Z, Liang Y, Hao Y, Delavan B, Huang R, Mikailov M, Tong W, Li M, Liu Z. Drug-Induced Rhabdomyolysis Atlas (DIRA) for idiosyncratic adverse drug reaction management. Drug Discov Today. 2019, 24(1), 9-15. https://doi.org/10.1016/j.drudis.2018.06.006.
3. Cleveland Clinic. Rhabdomyolysis. Disponível em <https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21184-rhabdomyolysis>. Acesso em 31 jun 2024.
4. CDC. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Rhabdomyolysis and Work
5. Disponível em <https://www.cdc.gov/niosh/rhabdo/about/index.html#:~:text=Rhabdomyolysis%20(rhabdo)%20is%20a%20serious,testing%20can%20tell%20the%20difference.> Acesso em 26 mai 2024.
6. Stanley M, Chippa V, Aeddula NR, et al. Rhabdomyolysis. [Updated 2023 Apr 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448168/